(狼來了)

  陳先生三十八歲是已婚的地盤工人，他有半年沒有開工，因為他相信自己患有重病。他有大半年感到頭暈和右面額麻痺。看過了很多醫生，做了很多重複的身體檢查，包括多次電腦掃描，都找不到任何異常發現。 他花費了大量金錢，差不多所有的積蓄都用了來治病。他一星期來四次，每次在診症時，他都問我十次以上：「醫生我是不是生了癌症？」以前每位他看過的醫生都重複「再保證」(reassurance)他沒事，都無法紓解其有關身體的擔憂或自覺的不幸。他對醫生還未能找出他的病因，有強烈的挫折及憤怒感。他是患有健康焦慮或慮病症。

  根據(DSM-IV) 精神疾病的診斷與統計，慮病症(hypochrondriasis)基本是對一或多種自己身體病徵或症狀的錯誤解釋，而專注於害帕正罹患或相信已罹患某一重大疾病的想法。疑慮甚至在徹底的醫療評估後，縱使給予醫學的再保證，這種有關罹病的害怕或意念仍持續。對身體症狀的專注想法造成臨床上重大痛苦或損害社會職業或其他重要領域的功能，至少六個月以上。

  健康焦慮的重點是病者是一個過分警戒(hypervigilant)的人，他因為對疾病有不正確的信念， 令他誤釋身體的感覺 ，不切實際去誤釋病徵的含義，誤釋醫生的解釋，重複要求再保證，而基於這種局面下病者不單得到再保證而帶來重復、昂貴和實際上不需要的驗查和轉診，還確定和加深(reinforce)了他的焦慮。

  身體化的症狀( somatization)是病者因為不能表達他們的心理問題所以表露在身體病徵上，所謂身體和心理是一個孖公仔，可來過假設，病者像一枝牙膏！如果擠牙膏時蓋子沒有打開，牙膏便會從後部擠出來。正如病者如沒法在正常途徑去表達他們的情感，便會出現身體病徵了。

  家庭醫生在處理「慮病症」有具有重要的角色，因為了解健康焦慮病者的痛苦；他們不是(worried well)無病呻吟而是(walking wounded)負傷而行。對社會、家庭、個人帶來重大的損失。家庭醫生可幫病人減少不必要的驗查 必需給病人定期覆診和每次做適當的臨牀驗查，便可使病者感覺醫生沒有放棄他和認真處理他的病

  除了支持性心理治療， 壓力處理，幫助病人認識應對慢性病的技巧， 鼓勵病人多作社交接觸。 有証據顯示用認知行為的心理治療是有效的療法。基本做法一般是預防反應 (response prevention)，不要再檢查病徵或要拿到「再保證 」，因為再保證只告訴病者沒有某種疾病，病人其實真的想知道他的問題是什麽。要幫助病者用另一角度再構造信念( reframing beliefs)。 利用行為實驗(behavioral experiment)去了解無害的病徵，令病者知道他沒有他所畏懼的病。還有，要使病者知道(selective attention) 選擇性的專注是主要引起病徵的原因。

  London King’s College 的Professor Paul M. Salkovskis在今年一月份來港時教了大家幾招；(一)家庭醫生在問病歷時要了解病者怎樣會相信：他現在所相信有關病徵的信念。例如過去曾得嚴重疾病及家人得病的過去經驗。另一方面，要找出他對看醫生和得到的再保證(reassurance) 的假定(assumptions)是什麽。這對了解病徵對病者的個人意義會有幫助。(二)治療的第一步是與病者建立關係(engagement)是十分重要的。(三) 確認病者的病徵同時找一個可替代的解釋(reattribution)，最好病者與醫生一起達到互相理解他的問題(shared understanding)，例如澄清：「你真的有重病或你擔心會有重病，如果只是擔心，你就不需再作驗查了。」

(四)鼓勵病者列舉所有可能引致病徵的原因，並 給予可信的比率，然後用餅形统計圖來做百分比再看任的比率，用這方法當病者自己看到病徵是可能有其他原因時，焦慮可能會大大減少。(五)要令病者知道( cry wolf worry)常說狼來了是沒有好處的，如病者理解這個道理，便可幫助他減低對醫生的注意力和令他不會覺得醫療評相當馬虎及醫病關係日益惡化而繼續「購物式求醫」 (doctor-shopping)。

陳韋鉻

陳先生是我一個二十歲的病人，他那天來看病說最近他下午經常在吃午餐時作嘔而不能進食。在我問完一般的病歷後，覺得不像腸胃問題，病徵也不像因耳水不平衡的常見原因而引致的作嘔，我便考慮可能是情緒的問題。一問之下，原來他只會當同陌生的同事或與上司吃午飯時才會出現這種作嘔的感覺。他說：「我害怕如果我在人面前嘔吐，我會感到十分尷尬。」但他與家人吃晚餐是沒有那種作悶的感覺。他回想有一次，大約在一年之前，他與朋友在餐廳吃晚飯，喝了些酒後嘔吐，他覺得被朋友看到他狼狽的樣子，感到尷尬。現在經常會避開與同事吃飯。他也因有一次染上腸胃炎引至肚瀉，但因要搭火車上班，覺得車上的人在注視他而感到羞恥。之後常感到別人在火車上注視他。在思想上，他每天在火車都幾乎必定感到不安或恐懼，因他覺得周邊的人在注視他，知道他有大便的感覺。他知道這樣的焦慮感覺不合理！令他感到困擾。他也時常在午餐飲水時因感到手震，而耍雙手拿起水杯，快快喝一小口，便把水杯放下來。

  研究顯示社交焦慮症的終生發病率大約為 10%。常見大約平均在十三歲後發病，很多病者甚致一生都沒有接受任何治療。社交焦慮症可增加自殺、酗酒、濫用藥物、憂鬱症、和其他焦慮症的出現的機會。

  由於社交焦慮症患者在大約十多歲後可能出現，及早診斷這種焦慮症是尤其重要。基層醫生應該提高對青少年、家長對社交焦慮症的認識，以及醫生自己要提高警覺，例如病人很少有眼神接觸，文靜不願回答問題等等的蛛絲馬跡。令患者能及早知道，而接受治療。從而減少因為社交焦慮症帶給他們在生活上的影響，包括對其學業、工作及家庭、社交、朋輩關係和情緒的負面影響。

  在治療方面，可用藥物治療，包括鎮靜劑-「苯二氮莗類 Benzodiazepine」有易上癮的壞處；新一代抗鬱藥血清素(SSRI)，副作用少且安全；舊一代抗抑鬱藥三環素( Tricyclic antidepressant)，副作用多。

  非藥物治療，包括有認知行為治療，對社交焦慮症有確實的功效，而且有科學數據的支持。社交焦慮症的病者時常擔心別人留意到自己在社交場合出現失儀的行為，他們的信念是他們會做出不能接受的行為而被人排斥，失去自我的價值或地位，和不能完成個人重要的目標。這些一成不變的思想直接影響他們的社交生活，引致惡性循環，今他們不願參與社交活動。他們最重要的思想是「每一個人都看得到我是緊張的」。例如當患者感到焦慮時，身體緊張的症狀會同時出現，例如面紅、流汗，腦袋一片空白。病者會盡極大的努力去隱藏病徵，令其他人擦覺到。病者會多些留意自已的表現，而不會評估別人，所以引起惡性盾環，最終視自己為「社交物件」， 從而產生一些「安全行為」例如：延遲發問、細聲說話、覆核他們自己之前說話的內容等。用行為療法可幫助患者克服焦慮，必須令他們明白即使在社交場所表現不如理想也沒有甚麽大不了

最近世界著名的精神科教授Professor David M. Clark, King’s College, London 在香港主持的社交焦慮症的認知行為治療的工作坊，他用現場攝錄機的協助下，一次性令有「自己感到有手震」的病者了解病因，事實上，病者同一般人拿起水杯一樣，沒有真的手震＞，在行為實驗中病者與教授一起拿起水杯，看到自己是正常的，根本沒有病者所想像的手震問題。病者歡喜若狂的致電告訴妻子:〝我的病醫好了〞。

陳韋銘醫生

最近香港大學李嘉誠醫學院精神科學系研究有關躁鬱症的綢查結果，顯示每二十個香港人有一個人患躁鬱症。

   研究找出有很多「躁鬱症」會被診斷為單向抑鬱症，或其他情緒病。原因便在這「鬱多躁少」上。病人往往只會在「抑鬱」時才來求診。躁鬱症的「躁」好似一艘潛艇，很少浮上水面，醫生要細心分折，慢慢探究病徵，才能把它找出來。

   黃小姐，三十歲，是我看了一年半，患有中度抑鬱症的病人。她有過兩次抑鬱症，轉過三隻血清素，病情反覆。一天，她來到診所，打扮明顯地跟以往不同，衣著顏色比以往鮮艷及性感。她說：「我失眠了两星期，原因是店子少了一個同事。」

   這两星期，她每天工作十六小時，回家後不需要休息還做家務。雖然每天只睡三小時，但覺精力充沛。她還表示要擴充業務。說話比以往明顯的快，思想混亂。再問她開店有沒有計劃時，她又自信心爆棚地說:「我非常聰明能幹，什麽事都難不到我。」她也時常因小事和丈夫吵架鬧離緍，脾氣壞透了，在發脾氣時會摔東西。以前她煩躁時，試過開快車，超速一倍而被停牌。

   潛艇浮上來了，原來她患有鬱躁症而不是單向抑鬱症，所以病情反覆。這次我用了抗躁劑和情緒平穩劑，兩星期後，她的情緒不但平服下來了，而且睡眠時間可達七小時。

   另一病人李小姐，二十八歲，因失眠來求診。她說老闆去了外地公幹，因此她要暫代老闆在港的位置，責任和壓力都很大，所以失眠。應診時，她泛淚光，情緒緊張。我告訴她患了「適應性疾患伴隨焦慮」。於是我教她壓力處理和肌肉及呼吸鬆弛法，並給了她安眠藥。

   一星期後，李小姐來覆診，坐立不安，心情煩躁。她哭著重覆地說：「這麽多醫生，為何要看你？我很害怕失去我的丈夫。」〈思想異常快速〉，隨之她在診症室與侯診室不停地踱步。

   她丈夫那天陪她來，他說她這幾天對聲音十分敏感。她的心情試過極度愉快，很想替他弄一個大型生日會。有時又變得容易動怒、甚至駡人。這兩天容易被身邊其它事情分散注意力。睡得比平時少，說話速度較平時快。對性的興趣比平常大，而且常在深夜打電話給朋友。她的姊姊以前也曾試過有同樣的病徵。李小姐應是患了「雙向情緒病：第一型」，我即時便轉介李小姐到精神科醫生核實診斷和制定藥物。

   基層醫生可協助病者了解和認識「躁鬱症」的病理及其醫治方法，並確定觸發的原因，準確標籤情緒並處理自尊問題。幫助病人改善人際關係及穩定生活方式，減少生活壓力和注意睡眠健康，教導病人利用筆記預防病發，這樣對病人的病情有一定的幫助。

   與病人建立良好關係，給病人同理心，誠懇對待和無條件的尊重與接受病人，了解其內在主觀世界，給予「支持性」心理治療使病人增加自信和希望。

   在家庭方面，基層醫生可以持續支持病者家人和準備危機處理。教導家人協助和鼓勵病人接受適當的藥物治療，協助病人定時服藥，調節生活方式，監察病人復發的病徵。

   「躁鬱症」病者對經濟，社會和家庭的殺傷力非常大。他們有自殺、濫用藥物、酗酒、增加患心藏病或癌症的機會。而一般需要多年才有正確的診斷，所以基層醫生如能提高警覺，病者便能早些得到適當的治療。

陳韋銘醫生